Trastornos del sueño

Los trastornos del sueño están divididos en cuatro grandes apartados según su posible etiolo-

gía. Los trastornos primarios del sueño son aquellos que no tienen como etiología ninguno de los siguientes trastornos: otra enfermedad mental, una enfermedad médica o una sustancia. Estos trastor- nos del sueño aparecen presumiblemente como consecuencia de alteraciones endógenas en los me- canismos del ciclo sueño-vigilia, que a menudo se ven agravadas por factores de condicionamien- to. A su vez, estos trastornos se subdividen en disomnias (caracterizadas por trastornos de la can- tidad,  calidad  y  horario  del  sueño)  y  en parasomnias  (caracterizadas  por  acontecimientos  o condutas anormales asociadas al sueño, a sus fases específicas o a los momentos de transición sue- ño-vigilia).

El trastorno del sueño relacionado con otro trastorno mental consiste en alteraciones del sueño debidas a un trastorno mental diagnosticable (a menudo trastornos del estado de ánimo o trastornos de ansiedad), que es de suficiente gravedad como para merecer atención clínica inde- pendiente. Probablemente, los mecanismos fisiopatológicos responsables del trastorno mental tam- bién afectan la regulación del ciclo sueño-vigilia.

El trastorno del sueño debido a una enfermedad médica consiste en alteraciones del sueño como consecuencia de los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica sobre el siste- ma sueño-vigilia.

El trastorno del sueño inducido por sustancias consiste en alteraciones del sueño como con- secuencia del consumo o del abandono de una sustancia en particular (fármacos incluidos).

El estudio sistemático de los individuos que presentan alteraciones del sueño importantes supo- ne una evaluación del tipo específico de alteración y de los trastornos mentales, médicos o relacio- nados con sustancias (fármacos incluidos) que pudieran ser responsables del trastorno del sueño.

Mediante la polisomnografía se pueden registrar cinco estadios del sueño diferentes: el sueño con movimientos oculares rápidos (REM) y cuatro estadios de sueño con reducción de los movi- mientos oculares rápidos (NREM) (estadios 1, 2, 3 y 4). En el estadio 1 NREM se produce la tran- sición de la vigilia al sueño y constituye un 5 % del tiempo total de sueño en los adultos sanos. El estadio 2 NREM, que se caracteriza por ondas electroencefalográficas específicas (husos del sue- ño y complejos K) constituye un 50 % del tiempo de sueño. Los estadios 3 y 4 NREM (también conocidos como sueño de ondas lentas) son los períodos de sueño más profundo y constituyen aproximadamente un 10-20 % del sueño. El sueño REM, durante el cual tiene lugar la mayor par- te de la actividad onírica, constituye alrededor del 20-25 % del sueño total.

Estos estadios de sueño presentan una organización temporal a lo largo de la noche. Los esta- dios 3 y 4 NREM tienden a aparecer desde el primer tercio hasta la mitad de la noche y aumen- tan su duración en respuesta a la deprivación de sueño. El sueño REM aparece de un modo cícli- co a lo largo de la noche, alternándose con el sueño NREM cada 80-100 min. Los períodos de sue- ño  REM  aumentan  su  duración  al  amanecer.  El  sueño  humano  también  varía  de  un  modo característico a lo largo de la vida. Después de observarse una estabilidad relativa en la niñez y las primeras etapas de la adolescencia en cuanto a la presencia de sueño de ondas lentas, la continuidad y la profundidad del sueño van deteriorándose a lo largo de la vida adulta. Este deterio- ro se refleja en un aumento de la vigilia y del estadio 1 del sueño y en una disminución de las fa- ses 3 y 4. A causa de todo ello es necesario considerar la edad del individuo a la hora de efectuar el diagnóstico de un trastorno del sueño.

La polisomnografía es la técnica utilizada para monitorizar los múltiples parámetros electrofi- siológicos durante el sueño y supone habitualmente la medición de la actividad electroencefalo- gráfica, electrooculográfica y electromiográfica. Otras medidas polisomnográficas son el flujo aé- reo oral y nasal, el esfuerzo respiratorio, el movimiento de la pared torácica y abdominal, la satu- ración de oxihemoglobina y la concentración de dióxido de carbono espirado; todas estas medidas se usan para monitorizar la respiración durante el sueño y para detectar la presencia y gravedad de la apneas. La medición de la actividad electromiográfica se utiliza para detectar movimientos du- rante el sueño. La mayoría de los estudios polisomnográficos se llevan a cabo durante el horario de sueño habitual del individuo, es decir, durante la noche. Sin embargo, los estudios polisomno- gráficos diurnos también se usan para cuantificar la somnolencia diurna. La técnica más frecuen- temente utilizada es el test de latencia múltiple (MSLT = múltiple sleep latency test), en el que el sujeto se acuesta en una habitación sin luz y con la obligación de no hacer esfuerzos para no dor- mirse; este procedimiento se repite cinco veces durante el día. La latencia del sueño (tiempo re- querido para dormirse) se mide en cada prueba y se usa como índice de somnolencia fisiológica. La técnica inversa al MSLT también se usa a menudo: en el test repetido de vigilia sostenida (RTSW = repeated test of sustained wakefulness) se coloca al individuo en una habitación sin rui- dos y con poca iluminación, y se le indica que permanezca despierto; este procedimiento se repi- te varias veces durante el día. Se mide asimismo la latencia del sueño, pero se usa como índice de la capacidad individual para mantener la vigilia.

En esta sección se utiliza la terminología estándar para las mediciones polisomnográficas: la continuidad del sueño se define como el promedio total de sueño y vigilia durante una noche. Una continuidad de sueño «mejor» indica un sueño consolidado y con pocos despertares; una continui- dad del sueño «peor» indica un sueño interrumpido por bastantes despertares. Las medidas de la continuidad específica del sueño comprenden la latencia del sueño —el tiempo requerido para dor- mirse (expresado en minutos)—; despertares intermitentes —el tiempo que se permanece despier- to, una vez iniciado el sueño (expresado en minutos)—, y la eficacia del sueño —el cociente entre el tiempo dormido y el tiempo permanecido en cama (expresada en porcentaje, las cifras elevadas indican una mejor continuidad del sueño)—. La arquitectura del sueño se refiere al número y a la distribución de estadios de sueño específicos. Las medidas de la arquitectura del sueño incluyen proporciones absolutas de sueño REM y cada uno de los estadios de sueño NREM (en minutos), proporciones relativas de sueño REM y de estadios NREM (expresados en porcentajes de tiempo total de sueño) y la latencia entre el inicio del sueño y el primer período REM (latencia REM).

El texto de cada trastorno del sueño contiene un apartado que describe su relación con los tras- tornos correspondientes del International Classification of Sleep Disorders (ICSD): Diagnostic and Coding Manual, publicado en 1990 por la American Sleep Disorders Association.