Trastorno del sueño relacionado con la respiración

Características diagnósticas

La característica esencial de este trastorno es una desestructuración del sueño que da lugar a somnolencia excesiva o insomnio, y que se considera secundaria a alteraciones de la ventilación durante el sueño (p. ej., apnea del sueño o hipoventilación alveolar central) (Criterio A). Esta desestructuración del sueño no se explica mejor por la presencia de un trastorno mental y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (incluyendo un medicamento) o de una enfer- medad médica que produzca síntomas relacionados con el sueño a través de un mecanismo inde- pendiente de la ventilación anormal (Criterio B).

La somnolencia excesiva constituye el motivo de consulta más frecuente de los individuos con trastorno del sueño relacionado con la respiración. Esta somnolencia está producida por los frecuentes aumentos de activación que lleva a cabo el individuo durante el sueño nocturno en un intento por respirar de forma normal. La somnolencia se hace más patente en situaciones de relajación como leer o ver la televisión. La incapacidad del individuo para controlar esta somnolencia puede hacerse evidente también en reuniones aburridas o en el cine, el teatro o los conciertos. Cuando la somnolencia reviste un carácter extremo, la persona puede quedarse dormida incluso en situaciones activas como hablar, comer, andar o conducir. Las siestas diarias que hace el individuo no suelen ser reparadoras y pueden acompañarse de un dolor de cabeza sordo al despertar. No obstante, la intensidad de la somnolencia muestra considerables variaciones, y su impacto puede verse minimizado por el propio individuo, que en ocasiones llega a alardear de su capacidad para dormirse en cualquier momento y en cualquier lugar.

En estos individuos, el insomnio, los despertares frecuentes y el sueño no reparador constituyen motivos de consulta menos frecuentes que la somnolencia diurna. Algunos individuos aquejan dificultad para respirar en posición supina o al dormir.

Entre las alteraciones respiratorias que tienen lugar durante el sueño en este trastorno se incluyen las apneas (episodios de interrupción de la respiración), hipoapneas (respiración anormal- mente lenta o superficial) e hipoventilación (niveles sanguíneos de oxígeno y dióxido de carbono anormales). Se han descrito tres formas de trastorno del sueño relacionado con la respiración: sín- drome de apnea obstructiva del sueño, síndrome de apnea central del sueño y síndrome de hipo- ventilación alveolar central.

El síndrome de apnea obstructiva del sueño es la forma más frecuente de trastorno del sueño relacionado con la respiración. Se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción de las vías aéreas superiores (apneas o hipoapneas) durante el sueño. Los impulsos nerviosos que rigen los movimientos respiratorios en el tórax y el abdomen están preservados. Esta forma del trastorno del sueño relacionado con la respiración suele incidir en individuos con sobrepeso y conducir a un es- tado de somnolencia excesiva. El síndrome de apnea obstructiva del sueño se caracteriza por ron- quidos intensos o inspiraciones bruscas breves que alternan con episodios de silencio respiratorio que suelen durar 20-30 seg. Los ronquidos obedecen al paso de aire por unas vías aéreas parcial- mente obstruidas. Los períodos de silencio respiratorio traducen las propias apneas obstructivas, es decir, el cese de la respiración debido a una obstrucción total de las vías aéreas superiores. Es típico que el individuo lleve años siendo un gran roncador, incluso desde la infancia, pero es el aumento de intensidad de este síntoma lo que le lleva a la consulta. Los ronquidos suelen ser lo bastante intensos para perturbar el descanso de quienes duermen a su alrededor. A veces el motivo de la preocupación de los familiares es comprobar que la apneas son cada vez más prolonga- das, llegando hasta 60-90 seg, y producen cianosis. En ocasiones el final de una apnea se asocia a fuertes ronquidos, inspiraciones bruscas, gemidos o murmullos, o movimientos de todo el cuerpo estruendosos y «resucitadores». La pareja del roncador puede verse obligada a trasladarse a otra cama o incluso a otra habitación como resultado de estos ronquidos, inspiraciones bruscas o movimientos corporales tan acusados. La mayoría de los individuos afectos no advierten sus fuertes ronquidos, su dificultad para respirar y sus frecuentes aumentos de activación. Sin embargo, algunas personas, especialmente los ancianos, son perfectamente conscientes de sus alteraciones del sueño y acuden a la consulta quejándose de despertares frecuentes y de sueño no reparador.

El síndrome de apnea central del sueño se caracteriza por interrupciones episódicas de la ventilación durante el sueño (apneas o hipoapneas) en ausencia de obstrucción de las vías aéreas. Por tanto, y a diferencia de las apneas obstructivas, las apneas centrales no se asocian a movimientos

continuados de la pared torácica o abdominal y son más frecuentes en las personas de mayor edad como resultado de enfermedades cardíacas o neurológicas que afectan la regulación de la ventilación. El motivo de consulta principal suele estar presidido por insomnio debido a frecuentes despertares, que el individuo puede o no asociar a dificultad respiratoria. Estos individuos también pueden ser roncadores de carácter leve, aunque no suelen acudir a la consulta por este hecho, dada su poca relevancia.

El síndrome de hipoventilación alveolar central se caracteriza por un deterioro del control de la ventilación que determina niveles arteriales de oxígeno anormalmente bajos, agravados sobre todo durante el sueño (hipoventilación sin apneas o hipoapneas). Los individuos con este trastorno conservan intactas las propiedades mecánicas de   los pulmones. Esta forma de trastorno del sueño relacionado con la respiración incide casi siempre en individuos con sobrepeso y puede aso- ciarse tanto a somnolencia excesiva como a insomnio.

Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados.   Los individuos con trastorno del sueño relacionado con la respiración pueden presentar asimismo episodios nocturnos de moles- tias torácicas, atragantamiento, sofocaciones o ansiedad intensa en asociación con apneas o hipo- ventilación. Los movimientos asociados a las dificultades respiratorias pueden revestir carácter vio- lento, de ahí que el sueño de los individuos con trastorno del sueño relacionado con la respiración sea descrito como de carácter inquieto. Al despertarse, es típico que estos individuos no tengan la sensación de sueño reparador, e incluso pueden manifestar sentirse todavía más cansados por la mañana que cuando se fueron a dormir. También describen borracheras de sueño (es decir, dificultad extrema para levantarse, confusión y comportamiento inadecuado). Es frecuente que estos in- dividuos tengan gran sequedad de boca y se levanten a menudo a beber agua por la noche o al despertarse por la mañana. A medida que el cuadro sintomático progresa esto acaba desembocando en nicturia. Las jaquecas sordas y generalizadas de las mañanas pueden durar hasta 1-2 horas.

La somnolencia de estos individuos provoca a veces alteraciones de la memoria, dificultad para concentrarse, irritabilidad y cambios de la personalidad. Los trastornos del estado de ánimo (sobre todo trastorno depresivo mayor y trastorno distímico), los trastornos de ansiedad (en parti- cular trastorno de angustia) y la demencia suelen asociarse a trastornos del sueño relacionado con la respiración. Estos individuos pueden presentar también disminución de la libido y de la capaci- dad de erección, aunque rara vez éstas constituyen el motivo de consulta principal. Los niños con trastornos del sueño relacionado con la respiración tienen a veces un retraso del desarrollo y difi- cultades para el aprendizaje. La somnolencia diurna excesiva puede ocasionar accidentes (p. ej., quedarse dormido al conducir un vehículo) y afecta también sensiblemente las relaciones sociales y laborales, lo que puede traducirse en despidos, conflictos conyugales y familiares, y disminución del rendimiento escolar.

Hallazgos de laboratorio.   Todos los trastornos del sueño relacionados con la respiración producen alteraciones específicas. Así, en el síndrome de apnea obstructiva del sueño los registros polisomnográficos nocturnos muestran episodios apneicos de más de 10 seg de duración (habitualmente 20-40 seg), siendo más raras las apneas que se prolongan más allá de varios minutos. Las hipoapneas se caracterizan por una reducción del flujo aéreo. Tanto las apneas como las hipoapneas se asocian a una reducción de la saturación de oxihemoglobina. En el síndrome de apnea obstructiva del sueño puede existir una respiración de Cheyne-Stokes (es decir, un patrón continuo de respiración que consiste en ciclos de una apnea, un episodio de hiperventilación de 10 a 60 seg de duración y una disminución gradual de la ventilación que culmina en una nueva apnea). 

En el síndrome de hipoventilación alveolar central pueden aparecer períodos de respiración deprimida que se prolongan por espacio de varios minutos, lo que da lugar a desaturación del oxígeno arterial y aumento de los niveles de dióxido de carbono de carácter sostenido. En los individuos con trastorno del sueño relacionado con la respiración la polisomnografía nocturna también puede mostrar una disminución de la duración del sueño, despertares frecuentes, aumento de la fase 1 del sueño y disminución de la fase REM y de las fases de ondas lentas. Los aumentos de activa- ción que aparecen al final de las apneas e hipoapneas pueden ser bastante breves (unos pocos se- gundos).

Apneas, hipoapneas e hipoventilación pueden originar otras alteraciones: desaturación de la oxihemoglobina, alteraciones del EEG, incrementos de la tensión arterial pulmonar y sistémica, y aumentos transitorios de la activación a medida que el episodio de dificultad respiratoria se acer- ca a su fin. Los individuos con trastorno del sueño relacionado con la respiración suelen presentar arritmias durante el sueño, entre las cuales se incluyen arritmias sinusales, síndromes de pre- excitación ventricular, bloqueos auriculoventriculares o paradas sinusales. Durante los episodios apneicos son frecuentes las bradicardias seguidas de taquicardia. La elevada frecuencia de los des- pertares nocturnos y la desaturación de la oxihemoglobina pueden dar lugar a somnolencia exce- siva, la cual es detectable mediante un MSLT u otros tests para medir la somnolencia diurna. El MSLT suele poner de manifiesto una latencia media del sueño inferior a los 10 min, situándose incluso por debajo de los 5 min (cuando lo normal es 10-20 min).

Las gasometrías arteriales cuando el individuo está despierto suelen proporcionar valores nor- males, pero en algunos casos graves de síndrome de apnea obstructiva del sueño o de síndrome de hipoventilación alveolar central se detecta hipoxemia o hipercapnia en la vigilia. Las radiografías cefalométricas, la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada (TC) y la práctica de endoscopias con cámaras de fibra óptica pueden poner de manifiesto una obstrucción de las vías aéreas superiores. Las pruebas cardíacas pueden mostrar un deterioro de la función ventricular de- recha. En estos individuos cabe detectar también cifras elevadas de hemoglobina o del hematócri- to motivadas por la hipoxemia nocturna sostenida.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas.   La mayoría de los individuos con síndrome de apnea obstructiva del sueño o con síndrome de hipoventilación alveolar central presentan sobrepeso y refieren un aumento de la intensidad de los síntomas a medida que aumenta la obesidad. El estrechamiento de las vías aéreas superiores puede obedecer en ocasiones al volumen excesivo generado por las partes blandas. Un síndrome de apnea obstructiva del sueño en un individuo con peso corporal normal o relativamente disminuido sugiere una anormlidad estructural localizada y definible, como son una malformación maxilomandibular o un en- grosamiento adenoamigdalar como causa de la obstrucción de las vías aéreas superiores. La res- piración de estos individuos puede resultar ruidosa incluso cuando están despiertos. En el síndro- me de apnea obstructiva del sueño, y coincidiendo con los esfuerzos que lleva a cabo el individuo para restablecer la respiración durante el sueño, puede aparecer reflujo gastroesofágico con «ardor» intenso. En el síndrome de apnea central del sueño se observa una menor incidencia de casos de sobrepeso o de obstrucciones constatables de las vías aéreas superiores.

La hipertensión sistémica leve con tensión diastólica elevada es una característica frecuente- mente asociada al trastorno del sueño relacionado con la respiración. Algunos individuos, especialmente los que padecen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica o una hipoventilación alveolar, muestran valores bajos de saturación de oxígeno de forma constante, lo cual les predispone a desarrollar hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha, congestión hepática y edemas maleolares de forma secundaria.

Los individuos con trastorno del sueño relacionado con la respiración pueden presentar una alteración subyacente del control neurológico de la musculatura de las vías aéreas superiores o de la misma ventilación coincidiendo con el sueño. Los trastornos que afectan el control neurológico de la ventilación suelen traducirse en un síndrome de apnea central del sueño. En algunas enfermedades neurológicas se afecta específicamente el centro regulador de los músculos faríngeos, lo que puede dar lugar a un síndrome de apnea obstructiva del sueño.

El trastorno del sueño relacionado con la respiración puede asociarse a enfermedades neurológicas o médicas. Por ejemplo, la apnea obstructiva del sueño puede obedecer a un engrosamiento lingual secundario a acromegalia, quistes tiroideos linguales de carácter ectópico o parálisis de las cuerdas vocales como la que se observa en el síndrome de Shy-Drager. El deterioro de la función cardíaca debido a una disminución del gasto cardíaco puede provocar apnea central del sueño, como también pueden hacerlo las enfermedades neurológicas que afectan el control de la respiración que lleva a cabo el tronco cerebral, como la siringobulbia o los tumores del tronco cerebral.