Tratamiento del asma bronquial

El tratamiento del asma, como el de otros procesos alérgicos, está basado en tres pilares fundamentales: medidas ambientales, inmunoterapia especifica y tratamiento médico.
Las medidas ambientales son esenciales para evitar los alergenos a los que el paciente esté sensibilizado. Las más importantes vienen resumidas en la sección de consejos de este portal. Además el paciente asmático puede empeorar por una serie de desencadenantes inespecíficos que también hay que evitar. Los más relevantes vienen recogidos en el primer módulo de este curso.
La inmunoterapia específica ("vacunas") puede estar indicada en pacientes con asma extrínseco por alergia a algún agente ambiental, siendo el único tratamiento etiológico que puede cambiar el curso de la enfermedad al actuar sobre la causa del proceso. Puede encontrar amplia información sobre inmunoterapia en la sección temas de interés de este portal. Además en el futuro será objeto de un curso, sobre manejo práctico de la inmunoterapia.
En este módulo se pretende repasar de un modo didáctico los distintos tratamientos médicos disponibles para el control del asma. Pueden dividirse atendiendo a diversos criterios, aunque un esquema sencillo es el siguiente:
1.Tratamientos inhalados (el dispositivo de inhalación y/o su envase, habitualmente son de un color que facilita su reconocimiento):
-Inhaladores preventivos (cromonas) AMARILLOS
-Inhaladores broncodilatadores (betamiméticos):
*de acción rápida AZUL
*de acción prolongada VERDE
-Inhaladores antinflamatorios (corticosteroides) MARRÓN o NARANJA
-Inhaladores con combinación de varios fármacos (corticosteroide y betamimético) MORADO
2.Tratamientos orales:
-Antileucotrienos
-Corticosteroides
-Broncodilatadores

1. Inhaladores
(Los distintos dispositivos y sistemas para la inhalación y nebulización de los fármacos ahora expuestos, se tratarán en el próximo módulo).
a- Preventivos (cromonas): CROMOGLICATO y NEDOCROMIL.
Inhiben la degranulación del mastocito activado por la unión del alérgeno y su IgE específica, evitando la liberación de numerosos mediadores proinflamatorios en el bronquio del paciente con asma alérgico.
Sus efectos son esencialmente preventivos, estando indicados en el asma alérgico leve, sobre todo en la infancia, de forma continuada para evitar la aparición de síntomas, o al menos cuando se prevea exposición al alérgeno de acuerdo con la indicación de su alergólogo. También están indicados para prevenir el asma inducido por el ejercicio al reducir la respuesta asmática frente al esfuerzo. No son útiles en las fases agudas o de crisis.
Los efectos secundarios son infrecuentes y de poca intensidad, siendo los más relevantes nauseas y dolor de cabeza.

(viñeta cedida por Santiago Castillo)

b-Broncodilatadores (betamiméticos)
"Dilatan los bronquios" al relajar el músculo de la pared bronquial, que en las crisis de asma se contrae (broncoespasmo), originado tos, silbidos ("pitos") y/o dificultad respiratoria.
Sus efectos secundarios más relevantes son temblor, palpitaciones, nerviosismo e insomnio, en distinto grado dependiendo de la dosis y del betamimético empleado. De ocurrir debe consultar con su especialista para valorar la actitud a seguir.
Hay varios grupos disponibles:
*de acción rápida: SALBUTAMOL y TERBUTALINA.
Abren el bronquio de forma inmediata tras su administración, manteniéndose su efecto aproximadamente 6 horas. Son potentes broncodilatadores de elección en las crisis de asma. No están por tanto indicados para su empleo mantenido, sino solo puntualmente a demanda en el momento que se presenten los síntomas (tratamiento de "rescate"). También se pueden emplear para prevenir el asma inducido por el esfuerzo, inhalándolos minutos antes de la realización del ejercicio.
Algunos pacientes, ante la mejoría inmediata que presentan al utilizarlos, tienden a emplearlos con asiduidad no siguiendo otros tratamiento inhalados prescritos por su médico (cromonas o corticosteroides), esenciales en el control del proceso pero sin aparente efecto cuando se inhalan. Hay que advertir del riesgo que conlleva esta actitud, estos broncodilatadores no actúan sobre el componente esencial del asma que es la inflamación del bronquio, que puede progresar lentamente haciendo cada vez más necesario el empleo del broncodilatador de rescate. Además se ha descrito que con su utilización mantenida su eficacia se reduce progresivamente, pudiendo ser insuficientes para resolver una crisis de asma grave.

(viñeta cedida por Santiago Castillo)

(viñeta cedida por Santiago Castillo)

*de acción prolongada: SALMETEROL y FORMOTEROL
Broncodilatadores caracterizado por la duración prolongada de su acción (12 horas), diferenciándose según el inicio de la broncodilatación, que en el caso del salmeterol es lento (una hora) y en el formoterol es rápido (minutos). A las dosis recomendadas, la frecuencia de presentación e intensidad de los efectos secundarios descritos con estos betamiméticos son reducidas, por lo que se pueden emplear con seguridad de forma mantenida para el control del asma moderado y grave. Habitualmente se prescriben cuando a pesar de un tratamiento inhalado antinflamatorio (corticosteroide) correcto, el paciente sigue precisando tratamiento broncodilatador de rescate. No están indicados como única terapia sustituyendo a un corticosteroide, y en el caso del salmeterol como tratamiento a demanda si síntomas. El formoterol sí se puede emplear como broncodilatador de rescate, opción sobre todo razonable en los mismos pacientes que ya lo emplean de forma mantenida. Sin embargo por su mayor coste y lentitud relativa (minutos) en comparación con otros broncodilatadores de acción rápida (segundos), no se suele utilizar directamente como primera opción en la crisis de asma.
c- Antinflamatorios (corticosteroides): BECLOMETASONA, BUDESONIDA, FLUTICASONA.
Actúan reduciendo la inflamación de la mucosa bronquial que caracteriza al asma. De este modo reducen la hiperreactividad (respuesta a estímulos) del bronquio y el riesgo de broncoespasmo. Están indicados en el control del asma persistente, en distinta dosis según se trate de asma leve, moderado o grave. Desde su introducción hace 20 años en el manejo del asma, han mejorado significativamente su control y la calidad de vida de los pacientes.
No tienen ningún efecto broncodilatador, por lo que su beneficio no se percibe directamente al inhalarlos sino trascurridos 2-3 días de su utilización. Por ello erróneamente muchos pacientes no los emplean aunque los tengan prescritos, usándolos solo de forma irregular y sustituyéndolos por broncodilatadores, los cuales controlan temporalmente los síntomas pero no evitan la progresión de la inflamación del bronquio y el consiguiente empeoramiento clínico.
Su reducida absorción limita la posibilidad de efectos secundarios, que habitualmente son sólo locales a nivel orofaringeo (micosis o infección por hongos, disfonía, irritación faringea) en tratamientos prolongados a altas dosis. Para evitarlos es aconsejable la realización de enjuagues (mejor con agua bicarbonatada) tras cada inhalación. Pueden emplearse con tranquilidad también en la infancia, siempre con vigilancia médica.
A pesar del avance que han supuesto en el control del asma, no curan la enfermedad, siendo preciso emplearlos de forma mantenida o en ciclos, de acuerdo con la prescripción del especialista. Por ello cuando el asma es de origen alérgico, sigue siendo imprescindible actuar sobre el mismo con medidas ambientales y/o inmunoterapia, para reducir progresivamente el empleo de corticosteroides e intentar una curación real de la enfermedad.

(viñeta cedida por Santiago Castillo)

(viñeta cedida por Santiago Castillo)

d- Combinación de diferentes fármacos inhalados:
La combinación en un mismo inhalador de un corticosteroide y un broncodilatador de acción prolongada, se ha convertido en una alternativa para pacientes con asma moderado o grave que necesitan ambos fármacos para el control de la enfermedad, bien de forma persistente o temporal. Actualmente existe una combinación con fluticasona y salmeterol, y en las próximas semanas se prevee la comercialización de una combinación de budesonida y formoterol. Estas combinaciones pueden reducir costes y sobre todo facilitar la cumplimentación del tratamiento por parte del paciente, que puede reducir así su "ramillete" habitual de inhaladores.
Otras combinaciones disponibles, aunque menos empleadas por su indicación reducida, son las de broncodilatadores de acción corta con corticosteroides y con cromonas.

2. Tratamiento oral
a- Antileucotrienos: MONTELUKAST y ZAFIRLUKAST
Los leucotrienos son potentes mediadores proinflamatorios y broncoconstrictores, que también son liberados por el mastocito en la reacción alérgica. Para bloquearlos recientemente se han comercializado un nuevo grupo terapéutico antiasmático como son los antileucotrienos. Estos se unen a los receptores de los leucotrienos situados en las células de las vías respiratorias, impidiendo su unión y bloqueando así todas sus acciones.
Se utilizan en el asma persistente leve y moderado, como medicamento complementario de los inhaladores y posible ahorrador de corticosteroides. Este último efecto es discutido por numerosos especialistas, siendo todavía necesario definir mejor cual es el papel real que pueden jugar los antileucotrienos en el tratamiento del asma. Su administración es sólo vía oral (dosis única en el caso del montelukast y cada 12 horas el zafirlukast) y los efectos secundarios comunicados afectan a un porcentaje reducido de pacientes.
b- Corticoides orales: DEFLAZACORT, PREDNISONA, PREDNISOLONA, BETAMETASONA, etc.
Están indicados en algunos pacientes con asma grave, muchos de los cuales precisan obligatoriamente una dosis diaria de corticosteroide para controlar la enfermedad (asma corticodependiente). También se utilizan en ciclos, de días o semanas, para controlar la exacerbación del asma cuando los inhaladores no lo consiguen.
Deben ser empleados bajo estricta supervisión médica, puesto que su uso inadecuado en periodos prolongados puede condicionar el desarrollo de efectos secundarios, entre los que destacan la elevación de la glucosa sérica y/o de la tensión arterial (por lo que hay que tener especial precaución en pacientes diabéticos e hipertensos), alteración del metabolismo cálcico (que favorecen la osteoporosis y el retraso del crecimiento en los niños), acción gastroerosiva, debilidad muscular y cambios en la masa corporal, y alteraciones de conducta con nerviosismo o insomnio. Excepto en tratamiento cortos (2-3 días), no deben ser retirados de modo brusco porque la administración exógena de corticosteroides inhibe la capacidad natural del organismo para sintetizar esteroides endógenos, lo que hace necesaria una retirada gradual del tratamiento a fin de lograr una recuperación progresiva de la respuesta orgánica y su papel fisiológico.
c- Broncodilatadores orales:
Actualmente es excepcional su indicación, aunque es preciso conocerlos. Se dividen en:
*Metilxantinas: TEOFILINA, SOLUFILINA, etc.
Son fármacos broncodilatadores cuyo efecto es complementario al de los antinflamatorios y otros broncodilatadores. Su uso actual está restringido sólo al asma grave de mal control, siempre tras prescripción de un especialista. También se pueden emplear vía parenteral en crisis de asma refractarias a otros tratamientos. Sus efectos secundarios son numerosos y es necesario realizar controles periódicos de sus niveles en sangre por la posibilidad de intoxicación.
*Betamiméticos orales: SALBUTAMOL, TERBUTALINA, etc.
Aunque se siguen prescribiendo con frecuencia, sobre todo en niños en forma de jarabes, actualmente no están indicados casi en ningún caso, por sus importantes efectos secundarios (palpitaciones, nerviosismo, insomnio, temblor) y la existencia de alternativas inhaladas más eficaces y seguras.
3.Otros fármacos:
En algunos pacientes con asma pueden estar indicados por diferentes motivos otros medicamentos además de los repasados. Entre estos destacan los anticolinérgicos (broncodilatadores inhalados, empleados sobre todo en la bronquitis crónica, que en el asma pueden ser alternativa o complemento de los betamiméticos), mucolíticos (empleados vía oral y a veces nebulizados en pacientes con abundante mucosidad) o inmunosupresores (planteados excepcionalmente como posible alternativa en pacientes corticodependientes).






PREGUNTAS
1. Señale cuales de los siguientes fármacos no están indicados en el tratamiento del asma alérgico:

	a)	Corticosteroides
	b)	Antihistamínicos
	c)	Mucolíticos
	d)	Betamiméticos

2. Entre los siguientes enunciados indique el que le parece falso:

	a)	En el tratamiento del asma es esencial controlar la inflamación del bronquio
	b)	Los broncodilatadores están siempre indicados en las crisis de asma
	c)	En el tratamiento del asma en los niños hay que emplear broncodilatadores orales para asegurar su administración
	d)	Los corticosteroides se pueden emplear en el tratamiento del asma infantil

3. Señale la asociación entre inhalador y color que le parece correcta:

	a)	Corticosteroides - morado
	b)	Betamiméticos de acción corta - marrón
	c)	Betamiméticos de acción prolongada - verde
	d)	Cromonas - naranja

4. Ante un paciente de 32 años con asma leve por alergia al polen, indique cual de los siguientes tratamientos probablemente no está indicado:

	a)	Cromonas
	b)	Corticosteroides orales
	c)	Broncodilatadores de acción corta a demanda
	d)	Inmunoterapi

5. Si su hijo tiene asma con el ejercicio y quiere jugar un partido de fútbol que le recomendaría usted:

	a)	Que no juegue el partido
	b)	Que empiece a jugar y que utilice un inhalador naranja si tiene asma
	c)	Que se tome un antihistamínico unos minutos antes de jugar
	d)	Que utilice un inhalador azul unos minutos antes de jugar